院发〔2010〕6号
关于印发《西藏民族学院特殊门诊实施细则》的通知
各二级学院、系，院直部门，附属单位：
《西藏民族学院特殊门诊实施细则》已经学院党政联席会议2010年5月10日研究通过，现予以印发，请遵照执行。
二〇一〇年五月十六日
西藏民族学院特殊门诊实施细则
根据西藏自治区医疗保险管理中心《特殊门诊的办理及注意事项》有关规定，为明确我院教职工门诊特殊病治疗的基本条件、报销比例及相关程序，特制定本实施细则。
第一条 我院参保职工患有门诊特殊疾病之一并符合基本条件，需要长期或定期在门诊进行治疗的，经申报、批准后，按照有关门诊特殊疾病政策支付相应的费用。
第二条 我院附属医院系我院参保职工门诊特殊疾病首诊医院，即参保人员符合特殊门诊疾病病种和基本条件者，应先在我院附属医院就诊。
第三条 申报门诊特殊疾病时，参保职工填写《门诊特殊病种认定表》（一式两份），附有关检查、化验报告单，由所在科室主任提出治疗方案，经附属医院主管院长同意后携带疾病相关资料在学院医保办办理手续，并报自治区区直医疗保险管理中心备案。
第四条 参保职工患特殊门诊疾病，确因病情需要须转院治疗者，应由所在科室主任填写“西藏民族学院职工基本医疗保险特殊检查（治疗）项目审批表”，并携带疾病相关资料到学院医保中心办理审核手续，由附属医院主管医保工作的院长审批后方可转入我院确定的医院进行门诊特殊疾病治疗。
第五条 退休后异地居住人员在我院医保中心已审核备案者，申报门诊特殊疾病时，可在已选三家定点医院中选择一家，作为本人的门诊特殊疾病定点治疗医院，填写《门诊特殊病种认定表》（一式两份），在学院医保中心办理手续。
第六条 门诊特殊病种治疗每次批准的治疗期限最长不超过90天，确因病情需要延长治疗的，凭医院有关证明，经学院医保办审核批准后可适当延期。
第七条 患者在门诊特殊疾病治疗期间如住院，特殊门诊自动中止，出院后需重新申报。
第八条 非门诊特殊病种发生的门诊医疗费用和特殊病种患者到非指定的医疗机构就诊或自购药品的，基本医疗保险统筹金不予支付。
第九条 门诊特殊疾病门诊治疗痊愈后，应及时向学院医保中心报告，办理撤销门诊特殊疾病管理手续。
第十条 门诊特殊疾病门诊费用每季度结算一次，由基本医疗保险统筹基金支付，支付比例在职及退休人员为80%；1959年3月28日前参加工作退休的人员统筹支付比例为85%。一个自然年度内门诊特殊病种支付费用与住院费用合并计算，超出基本医疗保险统筹基金的部分不予支付。
第十一条 门诊特殊病种诊疗项目和用药范围，按基本医疗保险有关规定执行，其中每次用药量不超过15日。
第十二条 门诊特殊疾病结算时需准备：申请报告单；相关检查报告和化验报告；正式发票，并且每张发票后附相应处方。
第十三条 若出现提供虚假门诊特殊疾病诊断材料或冒名申请，一经查实，将追究相关人员的责任，并追回已报药费。
西藏医疗保险特殊疾病基本条件
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疾 病
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申报所需材料
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1.恶性肿瘤的化疗、放疗、对症治疗及癌症手术后门诊支持治疗
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（1）肿瘤病理学检查报告单；
（2）出院证；
（3）病理或特殊检查确诊为恶性的各种肿瘤。
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2.慢性肾功能衰竭的透析治疗
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（1）肾功能检查报告单；
（2）定点医院进行透析的病情证明书；
（3）终末期尿毒症以及难以纠正的高血容量、水肿、心衰、高钾血症、严重代谢性酸中毒。
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3.结核病人的化疗
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经X线、痰涂片等检查，由结核病防治机构或定点医疗机构确诊为活动性结核的病人
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4.器官移植术后的抗排异反应的治疗
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出院证和手术鉴定书
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5.精神病分裂症
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二级以上专科医院出具的需长期维持治疗的鉴定书
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6.糖尿病及并发症
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（1）不同时间两次以上的空腹及餐后2小时血糖化验报告单
（2）血糖化验证实为合并心脏病、周围血管病变、肾脏及脑血管病变
（3）门诊病历或出院证
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7.再生障碍性贫血
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（1）血常规和骨髓穿刺检查报告单
（2）门诊病历或出院证
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8.多血症
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（1）血色素≥200克/升
（2）红细胞﹥6.5×10/升
（3）红细胞压积﹥50%
（4）三项指标中需有两项符合
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9.高血压病
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（1）24小时动态血压监测报告单（排除继发性高血压，血压持续150/95mmHg，有眼底改变）
（2）门诊病历或出院证
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10.脑血管意外恢复期的治疗
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（1）偏瘫恢复期和脑血管意外的其它后遗症，病人生活不能处理，需长期维持治疗。
（2）门诊病历或出院证
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11.慢性肝硬化
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（1）肝功能检查、免疫学检查、超声检查，三项中有两项证明肝硬化，或其中一项证实肝硬化且伴有腹水的病人
（2）门诊病历或出院证
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12.慢性肝硬化
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近期（3月内）肝功能检查、免疫学检查、超声检查，三项中有两项证明肝硬化或其中一项证实肝硬化且伴有腹水的
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13.类风湿性关节炎
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类风湿因子阳性，X线拍片有类风湿病理改变，皮下结节，关节肿大，四项诊断标准中需有三项符合
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14.系统性红斑狼疮
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血、尿常规，狼疮细胞学检查、相关免疫学检查。十一项红斑狼疮的诊断标准中至少有四项符合
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15.慢性阻塞性肺部疾病
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肺功能检查有气流受阻证据，FEVI﹤70%，桶状胸
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主题词：职工 特殊门诊 实施细则 通知
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